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在农村,我们看到了大流行的另一张脸
发布时间:2023-01-14 10:52 来源:知识分子

过去一个月,奥密克戎席卷,南北多个地区先后进入疫情高峰。

首先被看到的是城市:40分钟才能接入的急救电话;病人在急诊等候6小时,从马路一直排进大厅;刚刚康复的医生,返岗第一天连续工作15个小时以上;急诊留观室、抢救室、ICU、输液室被挤得满满当当,呼吸机没了,氧气也很快用完了。

镜头切换,疫情中的农村,缺医少药的事实在过去被讲述了很多次,人的面目是模糊的。和城市相比,在乡村生活的人们没有更多的可能性和选择,没有被挤爆的ICU,更没有被热炒上万元的药物Paxlovid,他们贴近生存地面,诉诸内心直觉,被动地承受了疫情呼啸而过时留下的痕迹。

于是有人构建了想象:沉默的乡村仿佛不存在城市的焦虑,没有抢药潮,没有重症,没有疾痛。在一篇赤脚医生打赢农村疫情逆风局的爆文中,沉默被错当成了胜利。

日前,官方称,随着春节返乡人群增多,农村的重症高峰即将抵达。

1月初,我来到距离北京100多公里外的河北农村,看到了疫情在农村展现出和城市里全然不同的面貌。

年关将近,北方冬天的阳光下,屋檐下的大筐里撂着晒干的玉米,集上的人比一周前多了一倍,村委会门口的广场散坐着晒太阳的人。

01 只要这一窝得了病,就是阳的

我最先拜访了 D 村,距离县城32公里,四面环山,常住人口700多人,65岁以上老人近200人。

外界谈论乡村,“疫情席卷”“返乡潮之下,重症高峰即将到来”。

但作为风暴中心,这里一片平静,没有核酸、没有CT、抗原是有限的几十支,村医和村民也没有做抗原的动力,无论是感染、重症、康复还是死亡,都很难有一个清晰的定义,村庄里的疫情是一片混沌之地。

在这里,想准确统计有多少人感染新冠,几乎是一个不可能完成的任务。

城市的医院管理者和医生无法掌握宏观数据,但对于发生在院内的疫情感染进程,总会有一个大致轮廓,院内接到感染者数量、重症比例、数量趋势……

但村医很难做出上述表达。这些数据与乡村匮乏的资源、疾病文化、人情、就医逻辑彼此纠缠,混沌一片。

村医被认为是庞大体系的神经末梢,他们被要求摸排查清,将信息回传中枢。但根据村医的个体感受,不难察觉,这一结构并非预想般灵敏。

1月初,村医李营接到乡卫生院的任务,要求统计感染人数。李营填了5个,其中感染的 65岁以上的老人有4个,另外一个是他自己。

事实上,在我跟着他输液的半天里,遇到有新冠症状表达的村民是这个数据的一倍以上。对于是否感染新冠,李营有自己的判断,“你看,只要这一窝得了病,就是阳的”。

但他没法往上报,没依据,“村民也不承认”。

李营手里有两盒抗原,其中一盒是去年乡卫生院发的,一盒20支,至今没用多少。“有人来开药和输液,我问要不要做个抗原,人家说,做那个干啥,不做。”

王家峰与李营同属一个乡卫生院,是另一个村的村医。他报上去的数据是0。“人家说我就是感冒,就是咳嗽,输个液过几天就好了。轻点的躲在家里不出声,严重的去医院。回头上面追究下来,你咋给人家确诊的,我咋说?”

他手里的20支抗原也没用完,他甚至不觉得有限的几支能发挥什么作用:“就算一个人发两根抗原,但很多人起初都测不出来,测一下,没感染,再测一根,还没感染,抗原就用完了。花这个力气,不如抓点药吃。”

从12月至今,科学界一直呼吁,提高新冠感染数据的质量,准确、透明,做好监测,帮助我们理解疫情的真实状况,做好预警和防控。但对于处于系统末端部分的村医来说,他们很难意识到这一层,“上面让你填什么,你就填什么。”

1月6日,村医们收到了乡里的通知:“目前新冠患病率已到80%以上,大家的报表新冠患病率是60%左右,请尽快摸排。” 村医并不知道,80%和60%的数字从何而来,有着怎样的意义,他们也不太在意。

感染是不确定的,死亡的面目也是模糊的。在过去,没有疫情的年份里,冬季都是北方农村老人死亡高发的季节。

石辉89岁的岳母是在这个冬天离世的,但她“应该不是新冠”,因为“不喘”,感觉是“老死的” 。

在他家被打通的两间宽敞明净的屋里,石辉平静地告诉我,岳母最后几天没怎么吃饭,家人没有叫村医,觉得没必要抢救了,自己在家一量,血压都没了。

三石的母亲去世刚过一周,老人84岁,有糖尿病,一直在家服药,身体原本不错,日常还能给家里人做饭。

母亲去世后,三石家人去卫生院办了死亡证明,死因是基础病。

“去县城医院的时候没测核酸,找不到人做,只能说我自己感觉跟这个病有关系。”

过去一个月,李营没上报过“新冠死亡”,对他来说,“城里的医生可以根据检查结果,将死因跟新冠做联系。我没凭据,怎么填?”

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摄影/苏惟楚

相比“感染”“阳了”这类网络热词,走进卫生室的村民更愿意陈述症状,发烧、咳嗽、流鼻涕,喘不上气。

12月,城市里,人们热衷发朋友圈,晒抗原、讲述自己生病的过程。农村始终沉默着,生病的人躲闪,“不过是感冒”。在村民的讲述里,还能察觉被外人知道自己感染新冠的恐惧:12月之前,因为疫情,县城和村封了许久,穿着白衣服的人半夜上门把人拉走,一车一车地拉。

人们的避讳,很大一部分是长久根植的对新冠病毒感染者的歧视。尽管村民的认知经历了如同过山车的变化,“去年的时候很严重;放开那会,听说是感冒;现在我感觉,80岁以上的人够呛”。

02 指南与现实

无法确认新冠感染,那村医怎么治?按症状,发烧、咳嗽、流鼻涕。

李营的做法是,“刚发烧,头三天不用输液,吃布洛芬就行,三天不退烧再给输液。”

他凭经验做了分类,比较严重的病人,上头孢。不太严重的,用阿奇霉素。一般搭配着利巴韦林和地塞米松使用,这就是传说中的四板斧——“退烧药+抗生素+抗病毒+激素”。

近期,一篇赤脚医生打赢农村疫情逆风局的文章广为流传:“抗生素+抗病毒+激素+退烧药”四板斧一顿乱拳打死了老师傅,而大城市按照科学方法,不用抗生素和激素,损失惨重。

这篇爆文从科学上讲固然漏洞百出。但这也正是乡村面临感染潮的现实困局,也许不科学,也许有风险,但四板斧已经是村医和村民们最现实的选择。 

中国医疗界最好的医院和医生们,在乡村感染潮来临之时,纷纷发布了针对基层医疗机构的方案、技术以及建议。

1月以来,北京协和医院推出了《新冠病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术》,上海市新型冠状病毒病临床救治专家组、国家传染病医学中心发布《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》(基层医疗机构应急使用简版)。

这些指南几乎都不提倡常规使用抗生素,提倡口服的小分子抗病毒药(阿兹夫定和Paxlovid都属于这类),以及一般性的呼吸支持。

但回到D村,从诊断到救治,每一个环节,村医能够判断和使用的工具都是有限的。

我跟着李营去了一户人家,87岁的姚重侧趴在床上,大口喘气,黄白色的面皮,嘴唇乌紫。他病了十几天,前一夜,他一宿没睡,一声一声地喊,早晨家人醒来,见他这样趴着,始终没换过姿势。

“这得去医院,已经是重症了,”李营说。

临床上重症的判断需要检查炎症反应和免疫反应,需要抽血化验和影像学手段。

此外,北京三甲医院的一位急诊医生跟我讲起她判断的重症标准,其中一条是,血氧饱和度在90以下。

但在村医这里,他没有血氧仪,只有听诊器和双眼。李营判断重症的唯一标准是,“你看,嘴已经发黑了,严重缺氧”。

我们聊起抗生素和激素的使用,如何确定是否为细菌感染。

在大医院里,司空见惯的辅助手段是,血常规、尿常规、胸片、症状体征阳性部位的超声检查等。

但对于李营和他的病人来说,这些都够不上。李营判断是否存在细菌感染的标准近乎原始:“一些老人发烧好几天,听肺部有水泡一样呼噜呼噜的声音,再问问痰的颜色,是不是黄痰。”

给退烧药和感冒药、输液,是李营能做的有限的治疗。

卫生室里还有什么?血压仪、担架、消毒锅。他没有呼吸机,也找不来氧气。卫生院从前给配了简易呼吸机,即外界称呼的“球囊”,需要人工挤压送气。但没人教他怎么用,“根本也使不得”,闲置很久了。

除了卫生室和村里的私人诊所,D 村老年人能选择的诊疗也不多。

一直以来,乡镇卫生院被视作农村医疗的中坚力量,根据2021年11月底全国医疗卫生机构数,中国乡镇卫生院共有3.5万个,村卫生室共有60.8万个。在日前见诸报端的讲述中,不难看出,各地乡镇卫生院的医生们正努力应对疫情,他们中的一部分正感受着疫情的冲击。

但在我拜访的这一区域,包括村医在内,人们向上就医会越过乡镇卫生院往县医院走。村民谈及,过去三年,乡镇卫生院更多在搞公卫,“不看病,做了三年核酸”。

我去了三次 D 村上级的乡卫生院,大楼安静,两辆救护车在院里停着。一楼门诊往上,除了工作人员,看不到其他人。二楼住院层,护士站灯火明亮,护士们或坐或站,闲聊着,病房处在暗影里,房门紧闭,异常安静,通道黑洞洞的。

村医李营往往建议人们去县医院。距离村庄 30多公里的县城有三家公立医院,包括一家三甲医院。在这波疫情中,这是村里老年人能够得上的最好的诊疗条件。来这里住院,报销比例比乡卫生院少20%。

我拜访了县里唯一的三甲医院,这里的病床从12月27日开始紧张,楼道两侧全是加床。收治病人不分科室,心血管内科的病房里,除了一位心脑血管疾病的患者,剩下三位都是“跟新冠相关”,平均年龄80岁,家属说,“医生讲,肺是白的”。

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摄影/苏惟楚

普通病房里,医生给的手段大都是:输液、服药、吸氧、做雾化。

一位12月28日入院的病人家属告诉我,入院没几天,医生说,没有激素了,家人在外面找到8支,“刚把激素用完,炎症控制住了”,医生又说,化痰止咳的药也没了。

在我的跟访中,三石的母亲是为数不多的,发病第三天就被送去县医院救治的老年村民。

他们在县里的三甲医院待了三天,一直输液,“越输感觉越厉害”,医生加了氧气,也打了激素。最后一天,医生下了病危通知,“重症是进不去了,医院治不了,让回去。”

三石拿着片子跑去其他医院,“大夫说,肺已经全白了,拿来也看不了。”

对于“白肺”的治疗,过去几周,北京协和医院、朝阳医院、上海同济医院的大夫们先后提到,可用的手段是吸氧、糖皮质激素,必要时需联合托珠单抗或巴瑞替尼等药物。如果病情危重的患者,需要插管使用呼吸机,甚至接受体外膜肺氧合(ECMO)治疗。

但在这个县城最大医院的ICU里,一台ECMO都没有,进价太贵,一台100-300万,平常用到的机会也并不多。

三石听儿子说过抗病毒药物,但县城的大夫说,自己也没见过,“去市里打听也够呛,只能去北京问问”。

1月初,李营和王家峰收到乡里的通知,附了一条链接:“学习小分子抗病毒药物的使用”。李营打开签到,没细看课程,“这个药长啥样,我都没见到过。”

王家峰听完了课程,他只觉得麻烦,“这个药听说不便宜,在农村会有人买吗?” 最近,村里常用的一种感冒药涨了 5 块,他听了满耳朵抱怨。我遇到的一位村民正是因此转向选择几块钱的退烧针。

03 身病与命病

大流行进入第四个年头,目前流行的奥密克戎毒株变得相对温和,疫苗以外,人类用高效药物、重症医学等多种现代医学的手段,能将它的危害降至最低。

这场人类和新冠病毒的战争,在一些农村老人身上是隐形的,他们认为这是一种自然选择的过程。在乡村,不只一位老年村民跟我讲,“扛得过去就扛,扛不过去是命”。

在许多乡村老人身上,疾病被分成两种:身病和命病。

当病毒作用于身上,引起一些轻微的症状时,比如咳嗽或者流鼻涕,他们吃些药,甚至不吃。如果身上的疾痛已经严重影响生活或劳作了,他们会求助卫生室,打退烧针、静脉注射。

李秦就是前文中嫌药价贵的老人,65岁的他和妻子先后生病,妻子没吃药,他发烧,身上痛,当天就去卫生室打针,比输液还便宜,“输个液好几十,打针才几块。” 

问他打的哪一种针?他不知道,只觉得有用,上午两点发的烧,打完针没一会儿就退烧了。

李秦并不能理解肌肉注射的风险和副作用,也无法理解这样的操作可能让免疫系统难以发挥作用,只觉得“有用,能治病”,烧退了,他的病“就好了”。

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摄影/苏惟楚

村里,像李秦这样的老人并不少见,三位80岁以上的老人跟我讲述当时的惊险,大都是“一直烧”,“身上没劲儿,吃不下饭”,“最后还是扛过了。”

当村卫生室的手段无法应对新冠病毒的时候,那就是命。乡土的就医逻辑与疾病类型、生计、伦理紧密相关。

三石的母亲被送去了县医院,但姚重没有。

结束上门输液的工作,村医李营当天又返回姚重家劝说,“情况很不好,比前一天还不好,如果今天不送医院的话,熬不过三天。”

“岁数大了么,有点病扛不住了,”姚重的妻子答。

李营说,“不去医院就得准备后事了。”

姚重妻子说,后事已经备好了。

奥密克戎袭击之下,65岁以上的老人被认为是重点高危人群。在距离D村100多公里外的北京,医生们告诉我,急诊和重症里躺的大都是八九十岁的老人。在这里,人们认为,与病毒的抗争,现代医学还能最后一搏,我们有抗病毒药物、呼吸机、ECMO。

哪怕资源紧缺和匮乏,城市里的人还能喊,抢药,买呼吸机,找重症床位,渠道五花八门。

但在资源有限的村庄,很多重病的老人无法感受现代医学奋力一搏的力量。

村民们普遍建构了一种解读逻辑:“好多人不想给孩子增加负担,在家养着吃点药。农村不是城里,七八十岁的老头老太太,没有劳动力,城里有医保,有养老金退休金,活一天拿一天钱,所以家里人更愿意救。” 

村里人普遍认为,更值得救的是孩子,父母带着孩子去北京辗转求医的故事,带着辛酸、庆幸、骄傲的口吻被讲出,在村庄里,这样的经历我听过不止一个。

探访村庄的当天下午,我收到李营的信息:“那个病人(姚重)病危,快要停止呼吸”。

在河北农村,有一个讲究,人死后,要在门口放三只炮。出殡时,白事儿体面的标志之一是,鞭炮要响。

我走的时候,鞭炮声停了,村庄恢复了原本的生活质地。午后,许多人走出家门晒太阳,放寒假的孩子嬉笑做游戏。整个村庄露在外面,跟疫情有关的,仅有村口三间被废弃的彩钢房,封村时,村民住在里面守着,防止有人偷偷溜出去。

部分受访对象为化名。

参考文献:

1. 《新冠病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术(第一版)》北京协和医院 

2. 中华医学会呼吸病学分会危重症学组 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023,46

3. 《2021年11月底全国医疗卫生机构数》http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/202201/e043142f1df54175a3860d4776891b9e.shtml4. 余成普. 

4. 甜蜜的苦痛:乡村慢性病人的患病经历研究.

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